Wie soll von einem monoklonalen Antikörper auf Emgality® (Galcanezumab) umgestellt werden?

Wechsel von einem anderen monoklonalen CGRP-Antikörper

Galcanezumab wurde in randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-3-Studien bei erwachsenen Patienten zur Prophylaxe von Folgendem untersucht:

• episodische Migräne (EVOLVE-1 und EVOLVE-2)^1,2

• chronische Migräne (REGAIN)³ und

• episodische oder chronische Migräne, bei der Patienten nicht von 2 bis 4 früheren Medikamentenkategorien zur Migräne-Prophylaxe (CONQUER) profitiert haben.⁴

Patienten wurden von der Aufnahme in diese Studien ausgeschlossen, wenn sie zuvor oder aktuell Folgendes erhielten:

• Galcanezumab oder 

• einen anderen CGRP-Antikörper.^1-5

Die Sicherheit und Wirksamkeit des Wechsels von einem zur Migräne-Prophylaxe verabreichten CGRP-mAb zu einem anderen wurde nicht systematisch untersucht.

Ärzten wird empfohlen, anhand ihres unabhängigen klinischen Urteils zu bestimmen, ob ein einzelner Patient für die Umstellung von einem zur Migräne-Prophylaxe verabreichten CGRP-mAb auf einen anderen in Frage kommt. Entscheidungen über den optimalen Zeitpunkt zwischen der Einnahme eines CGRP-mAb und dem Wechsel zu einem anderen werden am besten unter Berücksichtigung der Situation, der Bedürfnisse und der Präferenzen des Patienten vom Arzt und Patienten gemeinsam getroffen.

Überlegungen zur Aufsättigungsdosis von Galcanezumab beim Wechsel von einer anderen CGRP-mAb-Therapie

Die meisten CGRP-mAb-Therapien, einschließlich Galcanezumab, werden üblicherweise monatlich verabreicht.^5,6

Die empfohlene Dosis beträgt 120 mg Galcanezumab einmal monatlich mittels subkutaner Injektion, wobei die Behandlung mit einer Anfangsdosis von 240 mg (2 Injektionen zu je 120 mg am selben Tag) eingeleitet wird.⁷

Die pharmakokinetische Modellierung von Phase-3-Daten bestätigte, dass

• mit der 240-mg-Aufsättigungsdosis innerhalb des 1. Monats beim monatlichen 120-mg-Dosierungsschema Steady-State-Galcanezumab-Konzentrationen erreicht wurden und

• mit der monatlichen Dosis ohne Aufsättigungsdosis von 120 mg erst nach 4 bis 5 Monaten ein Steady State erreicht wurde.⁸

Aufsättigungsdosis zu Beginn der offenen Behandlung in den Studien REGAIN und CONQUER

Die REGAIN-Studie umfasste eine doppelblinde Behandlungsdauer von 3 Monaten mit einer optionalen offenen Verlängerung um 9 Monate nach Abschluss der doppelblinden Phase. Zu Beginn der doppelblinden Behandlungsphase wurden die Patienten im Verhältnis 2:1:1 randomisiert, um monatliche subkutane Injektionen von Placebo, 120 mg Galcanezumab mit einer Aufsättigungsdosis von 240 mg oder 240 mg Galcanezumab zu erhalten.³

In dieser Studie erhielten alle Patienten, die in die offene Verlängerung übergingen, bei der ersten offenen Studienvisite zur Dosierung eine 240-mg-Galcanezumab-Aufsättigungsdosis, um die Zuweisung zur verblindeten Behandlung während der doppelblinden Phase aufrechtzuerhalten.⁵

CONQUER umfasste eine doppelblinde Behandlungsphase mit einer Dauer von 3 Monaten mit einer optionalen 3-monatigen offenen Verlängerungsphase. Die Patienten wurden in einem Verhältnis von 1:1 zum Erhalt monatlicher subkutaner Injektionen von Placebo oder 120 mg Galcanezumab mit einer Aufsättigungsdosis von 240 mg am Anfang der doppelblinden Behandlung randomisiert.⁴

Nach Abschluss der doppelblinden Behandlung in CONQUER konnten die Patienten in den Monaten 4 bis 6 in eine offene Verlängerung aufgenommen werden, in der alle Patienten 120 mg Galcanezumab/Monat erhielten.⁹

In Monat 3 erhielten alle Patienten 2 Injektionen, um eine verblindete 240-mg-Aufsättigungsdosis Galcanezumab zu ermöglichen. Genauer

• erhielten Patienten, die während der doppelblinden Behandlung zu Placebo randomisiert wurden, eine Aufsättigungsdosis von 240 mg Galcanezumab und

• Patienten, die während der doppelblinden Behandlung randomisiert mit Galcanezumab behandelt wurden, erhielten 1 Injektion von 120 mg Galcanezumab und 1 Placebo-Injektion.⁹

Untergruppenanalysen von Patienten, die während der doppelblinden Phase zu Placebo randomisiert wurden, im Vergleich zu Patienten, die während der doppelblinden Phase in den REGAIN- und CONQUER-Studien zur aktiven Behandlung randomisiert wurden, sind nicht verfügbar.

Reale Daten: Wechsel von einem anderen CGRP-mAb zu Galcanezumab

Es sind begrenzte reale Daten zum Wechsel von einem anderen CGRP-mAb zu Galcanezumab verfügbar. Sie werden nachstehend zusammengefasst.^10-12  

Die Sicherheit und Wirksamkeit des Wechsels von Biologika wurde in anderen Krankheitsstadien untersucht und wird erörtert in: Anhang: Wirksamkeit und Sicherheit des Wechsels von Biologika in anderen Krankheitsstadien. 

Retrospektive Studie mit Patientendaten

Die Erfahrungen von Patienten in einem tertiären Kopfschmerzzentrum, die von Erenumab zu Galcanezumab wechselten, wurden in einer retrospektiven Prüfung von Patientendaten bewertet. Diese Analyse umfasste eine Überprüfung von 3789 Patienten, denen für Erenumab oder Galcanezumab verschrieben wurde, von denen 100 Patienten von Erenumab auf Galcanezumab wechselten (68 Patienten nahmen zum Zeitpunkt der Prüfung von Patientendaten noch Galcanezumab ein).¹¹

Im Durchschnitt erhielten die Patienten

• Erenumab für 7 Monate vor der Umstellung auf Galcanezumab und

• Galcanezumab für 4,8 Monate nach dem Wechsel.¹¹

Bei Patienten, die von Erenumab auf Galcanezumab wechselten, berichtete ein ähnlicher Prozentsatz der Patienten über eine Verbesserung mit Erenumab und Galcanezumab (51 % bzw. 50 %). Andere Ansprechen auf die Behandlung waren

• eine anfängliche Verbesserung mit anschließender Verschlechterung auf den Ausgangswert (11 % der Erenumab-Patienten vs 2 % der Galcanezumab-Patienten)

• keine Verbesserung (35 % der Erenumab-Patienten vs 29 % der Galcanezumab-Patienten).¹¹

Der häufigste Grund für das Absetzen in beiden Gruppen war mangelnde Wirksamkeit (53 % Erenumab vs 21 % Galcanezumab).¹¹

Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen waren

• Verstopfung bei mit Erenumab behandelten Patienten (35 % Erenumab vs 8 % Galcanezumab) und

• Reaktionen an der Injektionsstelle bei mit Galcanezumab behandelten Patienten (1 % Erenumab vs 10 % Galcanezumab).¹¹

Fallserie

In einer Fallserie wurden 3 Patientinnen mit chronischer und episodischer Migräne und ihre Erfahrungen mit vorbeugenden Medikamenten vor der Umstellung auf Galcanezumab erwähnt.¹²

Jede Patientin wurde von einer Therapie mit Erenumab (70 mg oder 140 mg pro Monat für 3 oder 6 Monate) auf Galcanezumab 120 mg (Aufsättigungsdosis von 240 mg) umgestellt. Vor Erenumab umfassten verschiedene vorbeugende Medikamente Topiramat, Metoprolol, Flunarizin, Amitriptylin, Propranolol, Opipramol, Valproat oder Onabotulinumtoxin A.¹²

Eine Umstellung auf 120 mg Galcanezumab pro Monat führte bei allen 3 Patientinnen nach 3-monatiger Behandlung zu einer signifikanten Verringerung der Kopfschmerztage. Die Anzahl der Kopfschmerztage pro Monat bei den 3 Patientinnen lag zwischen

• 10 bis 20 vor Galcanezumab und

• 1 bis 7 nach Galcanezumab.¹²

OVERCOME-STUDIE

Von Patienten berichtete Gründe für den Beginn, den Wechsel und den Abbruch von CGRP-mAbs (Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab) wurden anhand einer in den USA durchgeführten webbasierten Umfrage ermittelt. Von den 20.782 Befragten gaben 950 an, in der Vergangenheit ≥ 1 CGRP-mAb zur vorbeugenden Behandlung von Migräne verwendet zu haben.¹⁰

Von den 950 CGRP-mAb-Anwendern hatten 11,8 % (n = 112) zwischen mAbs gewechselt. Obwohl keine Daten vorhanden sind, die erklären, wie Patienten zwischen CGRP-mAbs umgestellt wurden, sind die Gründe für den Wechsel angegeben in Tabelle 1.¹⁰

Tabelle 1. Gründe der Patienten für den Wechsel zwischen CGRP-mAbs: OVERCOME-Studie¹⁰

Gründe von Patienten für ihr Verhalten bei Anwendung von CGRP-mAb	Umgestellta n (%)
Wirksamkeitb	57 (50,9)
Dosierung oder Verabreichungc	36 (32,1)
Empfehlung oder Anfraged	47 (42,0)
Verträglichkeite	28 (25,0)
Zugang oder wirtschaftliche Gründef	54 (48,2)
Neuartigg	n. z.
Abklingen der Krankheith	n. z.
Stigmai	n. z.
Sonstige	2 (2,0)

Abkürzungen: CGRP = Calcitonin-Gen-verwandtes Peptid; mAb = monoklonaler Antikörper; n. z. = nicht zutreffend.

^a Umgestellt = nimmt weiterhin einen CGRP mAb ein, aber nicht den anfänglichen CGRP mAb.

^b Wirksamkeit: Gründe, die sich auf die Wirksamkeit/Unwirksamkeit (oder angenommene Wirksamkeit) eines Medikaments selbst oder im Vergleich zu einem anderen Medikament, ein bestimmtes Ergebnis (z. B. kopfschmerzfreie Tage, 50%iges bis 100%iges Ansprechen) oder das Erreichen eines funktionellen Ergebnisses beziehen.

^c Dosierung oder Verabreichung: Gründe für die Verabreichungsmethode (z. B. Autoinjektor, Fertigspritze), Dosierungsschema/-plan oder Benutzerfreundlichkeit.

^d Empfehlung oder Anfrage: Gründe im Zusammenhang mit der Empfehlung eines Gesundheitsdienstleisters oder der Familie/eines Freundes oder einer persönlichen Anfrage des Patienten.

^e Verträglichkeit: Gründe in Bezug auf Nebenwirkungen, Arzneimittelwechselwirkung, Begleiterkrankung oder Sicherheit im Laufe der Zeit.

^f Zugang oder Wirtschaftlichkeit: Gründe in Bezug auf Versicherungsschutz, Zuzahlungen, kostenlose Proben oder Erschwinglichkeit.

^g Neuartig: Einzel-Item „Unterscheidet sich von anderen verfügbaren Behandlungen gegen Migräne oder schwere Kopfschmerzen.“

^h Abklingen der Krankheit: Einzel-Item „Meine Migräne/meine starken Kopfschmerzen wurden besser.“

ⁱ Stigma: Einzel-Item „Ich wollte nicht, dass jemand von mir denkt, ich würde mich nur beklagen.“

Anwendungsgebiet

Galcanezumab ist angezeigt zur Migräne-Prophylaxe bei Erwachsenen mit mindestens 4 Migränetagen pro Monat.⁷

Die empfohlene Dosis beträgt 120 mg Galcanezumab einmal monatlich mittels subkutaner Injektion, wobei die Behandlung mit einer Anfangsdosis von 240 mg (2 Injektionen zu je 120 mg am selben Tag) eingeleitet wird.⁷

Referenzen

1. Stauffer VL, Dodick DW, Zhang Q, et al. Evaluation of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: the EVOLVE-1 randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(9):1080-1088. http://dx.doi.org/10.1001/jamaneurol.2018.1212

2. Skljarevski V, Matharu M, Millen BA, et al. Efficacy and safety of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: results of the EVOLVE-2 phase 3 randomized controlled clinical trial. Cephalalgia. 2018;38(8):1442-1454. http://dx.doi.org/10.1177/0333102418779543

3. Detke HC, Goadsby PJ, Wang S, et al. Galcanezumab in chronic migraine: the randomized, double-blind, placebo-controlled REGAIN study. Neurology. 2018;91(24):e2211-e2221. http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000006640

4. Mulleners WM, Kim BK, Láinez MJA, et al. Safety and efficacy of galcanezumab in patients for whom previous migraine preventive medication from two to four categories had failed (CONQUER): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3b trial. Lancet Neurol. 2020;19(10):814-825. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30279-9

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6. Raffaelli B, Neeb L, Reuter U. Monoclonal antibodies for the prevention of migraine. Expert Opin Biol Ther. 2019;19(12):1307-1317. http://dx.doi.org/10.1080/14712598.2019.1671350

7. Emgality [Fachinformation]. Eli Lilly Nederland B.V., Niederlande.

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9. Detke HC, Reuter U, Lucas C, et al. Galcanezumab in patients with treatment-resistant migraine: results from the open-label phase of the CONQUER phase 3 trial. Poster presented at: 14th European Headache Federation (EHF Virtual); June 29-July 2, 2020.

10. Buse DC, Schuh K, Nicholson RA, et al. Patients' reasons for starting, switching, and stopping CGRP targeted monoclonal antibodies: results of the OVERCOME study. Cephalalgia. 2020;40(1_suppl):20-21. Migraine Trust Virtual 2020 – Digital presentations abstract MTV20-DP-003. https://dx.doi.org/10.1177/0333102420962305

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Glossar

CGRP = Calcitonin Gene Related Peptide

mAb = monoklonaler Antikörper (monoclonal antibody)

Anhang: Wirksamkeit und Sicherheit des Wechsels von Biologika in anderen Krankheitsstadien

Die folgenden Informationen sind zwar nicht spezifisch für CGRP-mAbs, können jedoch als Referenz für eine unabhängige klinische Beurteilung hilfreich sein. 

Biologika-Wechsel bei Psoriasis

Ein Konsens hinsichtlich der Optimierung und des Wechsels der Behandlung bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis legt nahe, dass beim Wechsel von einer biologischen Therapie zu einer anderen 

• eine Auswaschphase stattfindet, wenn der Wechsel aufgrund eines unerwünschten Ereignisses erfolgt, und

• keine Auswaschphase stattfindet, wenn der Wechsel aufgrund mangelnder Wirksamkeit erfolgt.^13,14

Biologika-Wechsel bei Multipler Sklerose

Studien, in denen bei Multipler Sklerose zwischen Biologika gewechselt wurde, legen nahe, dass die Auswaschphase zwischen mAbs

• nicht länger als nötig sein darf und

• weniger als drei Monate betragen muss.^15,16

So sollen Bedenken hinsichtlich des Vorhandenseins mehrerer Antikörper und Bedenken hinsichtlich einer erhöhten Krankheitsaktivität und einer anschließenden Beeinträchtigung des Patienten infolge einer verlängerten Auswaschphase gleichermaßen berücksichtigt werden.^15,16 

Biologika-Wechsel bei Rheumatoider Arthritis

Bei Krankheiten wie rheumatoider Arthritis, für die mAbs über einen längeren Zeitraum verfügbar waren, ist die Sicherheit und Wirksamkeit des Wechsels aufgrund der Verträglichkeit oder Wirksamkeit zu Biologika derselben Klasse gut bekannt.^17-20

Eine Reihe von Studien bei Patienten mit rheumatoider Arthritis mit einer Dauer von 6 Monaten bis 2 Jahren deutet auf ein ähnliches Sicherheitsprofil hin, wenn mit oder ohne Auswaschphase gewechselt wird.^21-23