Patienten waren von den klinischen Phase 3 Studien zu Baricitinib ausgeschlossen, wenn sie

• eine große Operation innerhalb von 8 Wochen vor Studienbeginn hatten, oder
• während der Studie eine große Operation benötigen würden, die nach Ansicht des Prüfarztes und in Absprache mit Eli Lilly und Company oder deren Beauftragten ein nicht-akzeptables Risiko für den Patienten darstellen würde.4

In den klinischen Studienprotokollen der 4 Phase-III-Studien gab es keine vordefinierten Kriterien für den Einsatz von Baricitinib bei Patienten, die eine Operation benötigten.4

Der Einsatz von Baricitinib bei Patienten, die im Verlauf der klinischen Studien eine Operation benötigten, lag im Ermessen des Prüfarztes.4

Der ALL BARI RA integrierte Sicherheitsdatensatz umfasste 3439 Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die Baricitinib in verschiedenen Dosierungen erhielten, zu allen Expositionszeitpunkten bis zum 01. Januar 2016 in den Phase 2 und 3 Studien.4

Diese Stellungnahme enthält Informationen zu Dosierungen, die in den klinischen Studien untersucht wurden, jedoch nicht mit den Angaben zur Dosierung in der Olumiant Fachinformation übereinstimmen.

Die empfohlene Dosis für Baricitinib beträgt 4 mg einmal täglich. Eine Dosis von 2 mg täglich ist beispielsweise für Patienten ab 75 Jahren angebracht und kann auch für Patienten mit chronischen bzw. wiederkehrenden Infekten in der Vorgeschichte angebracht sein. Auch für Patienten, die mit 4 mg täglich eine anhaltende Kontrolle über die Krankheitsaktivität erreicht haben und die für eine Dosisreduktion in Frage kommen, kann eine Dosierung von 2 mg täglich in Betracht gezogen werden.5

Innerhalb des All BARI RA Datensatzes hatten 43 Patienten insgesamt 79 Therapieunterbrechungen aufgrund eines medizinischen oder chirurgischen Eingriffs.4

Die mittlere (SD) Dauer jeder einzelnen Therapieunterbrechung betrug 22,3 (21,6) Tage.4

Die ACR Leitlinie von 2008 hinsichtlich der perioperativen Infektionsrisiken empfiehlt, dass biologische DMARDs mindestens 1 Woche vor und 1 Woche nach einer Operation nicht eingesetzt werden sollen, wobei für Wirkstoffe mit längeren Halbwertszeiten längere Therapieunterbrechungen empfohlen werden.7

• Das ACR-Expertengremium von 2008 gab keine Empfehlung über den Einsatz von nicht- biologischen DMARDs ab mit der Begründung, dass eine konsistente Evidenz fehlt.7

Eine Leitlinie, speziell für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, die sich einer elektiven Hüft (THA)- oder Kniearthroplastie (TKA) unterzogen haben, wurden kürzlich von der ACR und der AAHKS veröffentlicht.9

• Die ACR/AAHKS-Leitlinie von 2017, die für erwachsene Patienten mit THA oder TKA spezifisch ist, umfasste eine breite Palette von antirheumatischen Therapie, einschließlich
  
  • konventionelle DMARDs
  • biologische DMARDs
  • Glukokortikoide, und
  • der JAK-Inhibitor Tofacitinib.9
• Ähnlich wie die Leitlinien anderer Organisationen für Rheumatologie werden relevante Faktoren hervorgehoben, die für die klinische Entscheidung über die Beendigung und Wiederaufnahme antirheumatischer Medikamente wichtig sind, wie
  • Krankheitsschub
  • Wundheilung und
  • insbesonders das Infektionsrisiko.9
• Vorläufige Empfehlungen für die Beendingung des JAK-Inhibitors Tofacitinib vor einer Operation wurden diskutiert im Zusammenhang mit
  • kurzer Halbwertszeit
  • erhöhtem Infektionsrisiko, und
  • Dauer der Immunsuppression nach einer Therapieunterbrechung.9
• Eine Bewertung der kardialen Risikofaktoren und der perioperativen venösen Thromboembolienprophylaxe wurde in der ACR/AAHKS Leitlinie von 2017 nicht vorgenommen9; allerdings verwies das Expertengremium auf die veröffentlichten Leitlinien zu diesen Themen.10,11

CRA und BRS haben Empfehlungen veröffentlicht für die Therapieunterbrechung mit biologischen DMARDs im Fall von Operationen basierend auf 

• Art der Operation
• Patientenfaktoren, und
• pharmakokinetischen Eigenschaften der Medikation.3,6,12

Beide Organisationen empfehlen die Wiederaufnahme biologischer DMARD-Therapie nach zufriedenstellender Wundheilung.3,6,12

Aktuelle Richtlinien, veröffentlicht von der BRS 2018, geben Empfehlungen für den Zeitpunkt der Operation basierend auf den Dosierungsintervallen und den pharmakokinetischen Halbwertszeiten verschiedener Biologika-Therapien.12

Beide Organisationen liefern ebenfalls eine Leitlinie für das perioperative Management konventioneller DMARDs, einschließlich Methotrexat .3,8

Die DGRh veröffentlicht Überwachungsbögen für antirheumatische Therapien. Diese Überwachungsbögen enthalten praxisorientierte Informationen, einschließlich

• empfohlene Dosis
• Wirkungseintritt
• Laboruntersuchungen
• Kontraindikationen
• Unerwünschte Ereignisse, und
• Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.13

Im Hinblick auf das perioperative Management vermerkt die DGRh in der Januar 2021 Ausgabe des Überwachungsbogens für Baricitinib Folgendes:

• bisher gibt es keine ausreichenden Daten zum Infektionsrisiko und zur Wundheilung während Operationen unter der Anwendung von Baricitinib und
• unter Berücksichtigung der Halbwertszeit wird eine Therapieunterbrechung von BARI einige Tage vor einer großen Operation empfohlen.13

Zusammenfassend stellten die Autoren fest, dass weitere Untersuchungen erforderlich sind, um einen evidenzbasierten Ansatz für eine optimale perioperative Anwendung von DMARDs bei Patienten mit RA zu bestimmen.1,2

Nachdem etablierte Empfehlungen fehlen, schlugen die Autoren vor, dass das perioperative Management eine enge Kommunikation zwischen Rheumatologen und Chirurgen erfordert, unter Berücksichtigung der vielen individuellen Patientenfaktoren, die das Gleichgewicht zwischen inflammatorischem Krankheitsschub und Infektionsrisiko beeinflussen können.1,2