Olumiant® (Baricitinib): Vorgehensweise bei Operationen

Infektionsrisiko und Immunsuppressive Therapien

Immunsuppressive Therapien, einschließlich solche zur Behandlung der RA, können das perioperative Infektionsrisiko erhöhen und die Wundheilung verzögern.¹

Die Entscheidung, wann und wie lange immunsuppressive RA-Therapien unterbrochen werden sollten, beinhaltet ein Abwägen des Risikos eines inflammatorischen Krankheitsschubs gegenüber dem Infektionsrisiko.^1-3

Zu den Faktoren, die bei der Entscheidung von Dosisanpassungen der RA-Medikation aufgrund von Operationen zu berücksichtigen sind, gehören

• Art der Operation

• Vorhandensein von komorbiden Erkrankungen

• inflammatorischer Krankheitsstatus

• Wundinfektionen in der Vorgeschichte, und

• pharmakokinetischen Eigenschaften der RA-Medikation.^2,3

Klinisches Entwicklungsprogramm zu Baricitinib bei Rheumatoider Arthritis

Ausschlusskriterien in Zusammenhang mit Operationen

Patienten waren von den klinischen Phase 3 Studien zu Baricitinib ausgeschlossen, wenn sie

• eine große Operation innerhalb von 8 Wochen vor Studienbeginn hatten, oder

• während der Studie eine große Operation benötigen würden, die nach Ansicht des Prüfarztes und in Absprache mit Eli Lilly und Company oder deren Beauftragten ein nicht-akzeptables Risiko für den Patienten darstellen würde.⁴

Anwendung von Baricitinib bei Patients, die in den klinischen Studien eine Operation benötigten

In den klinischen Studienprotokollen der 4 Phase-III-Studien gab es keine vordefinierten Kriterien für den Einsatz von Baricitinib bei Patienten, die eine Operation benötigten.⁴

Der Einsatz von Baricitinib bei Patienten, die im Verlauf der klinischen Studien eine Operation benötigten, lag im Ermessen des Prüfarztes.⁴

Limitierte Datenlage bei Patienten, die operiert wurden

Der ALL BARI RA integrierte Sicherheitsdatensatz umfasste 3439 Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die Baricitinib in verschiedenen Dosierungen erhielten, zu allen Expositionszeitpunkten bis zum 01. Januar 2016 in den Phase 2 und 3 Studien.⁴

Diese Stellungnahme enthält Informationen zu Dosierungen, die in den klinischen Studien untersucht wurden, jedoch nicht mit den Angaben zur Dosierung in der Olumiant Fachinformation übereinstimmen.

Die empfohlene Dosis für Baricitinib beträgt 4 mg einmal täglich. Eine Dosis von 2 mg täglich ist beispielsweise für Patienten ab 75 Jahren angebracht und kann auch für Patienten mit chronischen bzw. wiederkehrenden Infekten in der Vorgeschichte angebracht sein. Auch für Patienten, die mit 4 mg täglich eine anhaltende Kontrolle über die Krankheitsaktivität erreicht haben und die für eine Dosisreduktion in Frage kommen, kann eine Dosierung von 2 mg täglich in Betracht gezogen werden.⁵

Innerhalb des All BARI RA Datensatzes hatten 43 Patienten insgesamt 79 Therapieunterbrechungen aufgrund eines medizinischen oder chirurgischen Eingriffs.⁴

Die mittlere (SD) Dauer jeder einzelnen Therapieunterbrechung betrug 22,3 (21,6) Tage.⁴

Perioperative Empfehlungen von Organisationen für Rheumatologie

Die perioperativen Empfehlungen variieren zwischen den Organisationen und haben sich auf die konventionellen und biologischen DMARDs konzentriert.^1,3,6-8 Die neueren Leitlinien beinhalten vorläufige Empfehlungen für neue Wirkstoffklassen, einschließlich der JAK-Inhibitoren.⁹

Die in dieser Stellungnahme enthaltenen Informationen sind nicht als Therapieempfehlung anzusehen. Die Entscheidung über die Anwendung von BARI liegt im Ermessen des behandelnden Arztes.

American College of Rheumatology (ACR) und American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS)

Die ACR Leitlinie von 2008 hinsichtlich der perioperativen Infektionsrisiken empfiehlt, dass biologische DMARDs mindestens 1 Woche vor und 1 Woche nach einer Operation nicht eingesetzt werden sollen, wobei für Wirkstoffe mit längeren Halbwertszeiten längere Therapieunterbrechungen empfohlen werden.⁷

• Das ACR-Expertengremium von 2008 gab keine Empfehlung über den Einsatz von nicht- biologischen DMARDs ab mit der Begründung, dass eine konsistente Evidenz fehlt.⁷

Eine Leitlinie, speziell für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, die sich einer elektiven Hüft (THA)- oder Kniearthroplastie (TKA) unterzogen haben, wurden kürzlich von der ACR und der AAHKS veröffentlicht.⁹

• Die ACR/AAHKS-Leitlinie von 2017, die für erwachsene Patienten mit THA oder TKA spezifisch ist, umfasste eine breite Palette von antirheumatischen Therapie, einschließlich

  • 
    konventionelle DMARDs

  • biologische DMARDs

  • Glukokortikoide, und

  • der JAK-Inhibitor Tofacitinib.⁹

• Ähnlich wie die Leitlinien anderer Organisationen für Rheumatologie werden relevante Faktoren hervorgehoben, die für die klinische Entscheidung über die Beendigung und Wiederaufnahme antirheumatischer Medikamente wichtig sind, wie

  • Krankheitsschub

  • Wundheilung und

  • insbesonders das Infektionsrisiko.⁹

• Vorläufige Empfehlungen für die Beendingung des JAK-Inhibitors Tofacitinib vor einer Operation wurden diskutiert im Zusammenhang mit

  • kurzer Halbwertszeit

  • erhöhtem Infektionsrisiko, und

  • Dauer der Immunsuppression nach einer Therapieunterbrechung.⁹

• Eine Bewertung der kardialen Risikofaktoren und der perioperativen venösen Thromboembolienprophylaxe wurde in der ACR/AAHKS Leitlinie von 2017 nicht vorgenommen⁹; allerdings verwies das Expertengremium auf die veröffentlichten Leitlinien zu diesen Themen.^10,11

Canadian Rheumatology Association (CRA) und British Society for Rheumatology (BRS)

CRA und BRS haben Empfehlungen veröffentlicht für die Therapieunterbrechung mit biologischen DMARDs im Fall von Operationen basierend auf 

• Art der Operation

• Patientenfaktoren, und

• pharmakokinetischen Eigenschaften der Medikation.^3,6,12

Beide Organisationen empfehlen die Wiederaufnahme biologischer DMARD-Therapie nach zufriedenstellender Wundheilung.^3,6,12

Aktuelle Richtlinien, veröffentlicht von der BRS 2018, geben Empfehlungen für den Zeitpunkt der Operation basierend auf den Dosierungsintervallen und den pharmakokinetischen Halbwertszeiten verschiedener Biologika-Therapien.¹²

Beide Organisationen liefern ebenfalls eine Leitlinie für das perioperative Management konventioneller DMARDs, einschließlich Methotrexat .^3,8

Überwachungsbogen für Baricitinib der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)

Die DGRh veröffentlicht Überwachungsbögen für antirheumatische Therapien. Diese Überwachungsbögen enthalten praxisorientierte Informationen, einschließlich

• empfohlene Dosis

• Wirkungseintritt

• Laboruntersuchungen

• Kontraindikationen

• Unerwünschte Ereignisse, und

• Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.¹³

Im Hinblick auf das perioperative Management unter einer Therapie mit Baricitinib vermerkt die DGRh in der Juli 2017 Ausgabe des Überwachungsbogens für Baricitinib Folgendes:

• „Da es bisher keine Erfahrungen zu den Auswirkungen der Baricitinib-Therapie auf das peri-operative Risiko gibt, empfehlen wir vorerst anhand der Halbwertszeit von Baricitinib eine 3-4 tägige präoperative Pause und die Wiederaufnahme nach erfolgter Wundheilung". ¹³

Veröffentlichte systematische Übersichten über perioperative Infektionsrisiken

Zusammenfassung der veröffentlichten systematischen Übersichten

Zusammenfassend stellten die Autoren fest, dass weitere Untersuchungen erforderlich sind, um einen evidenzbasierten Ansatz für eine optimale perioperative Anwendung von DMARDs bei Patienten mit RA zu bestimmen.^1,2

Nachdem etablierte Empfehlungen fehlen, schlugen die Autoren vor, dass das perioperative Management eine enge Kommunikation zwischen Rheumatologen und Chirurgen erfordert, unter Berücksichtigung der vielen individuellen Patientenfaktoren, die das Gleichgewicht zwischen inflammatorischem Krankheitsschub und Infektionsrisiko beeinflussen können.^1,2

Baker 2019

In einer kürzlich veröffentlichten systematischen Übersicht nehmen die Autoren an, dass eine Fortsetzung der Gabe biologischer DMARDs keinen bedeutsamen Einfluss auf das post-operative Infektionsrisiko haben sollte.¹⁴

Die Autoren schlussfolgerten, dass die Beobachtungsdaten eine Empfehlung zum Fortsetzen der Behandlung während des peri-operativen Zeitraumes mit lediglich kurzen Unterbrechungen der biologischen DMARDs und anderer potenter Immunsuppressiva unterstützen.¹⁴ Baricitinib wird in dem Artikel nicht speziell referenziert; allerdings wird Tofacitinib im Zusammenhang mit den ACR/AAHKS-Richtlinien erwähnt.¹⁴

Goodman 2015

In einer Übersicht zu Arthroplastien bei RA-Patienten stellte der Autor eine allgemeine Leitlinie für die Therapieunterbrechung zur Verfügung, die zum Teil auf den pharmakologischen Eigenschaften einer Vielzahl von konventionellen und biologischen DMARDs basiert, sowie für die Wiederaufnahme der Behandlung nach erfolgter Wundheilung.¹

Der Autor erklärte, dass die klinischen Daten über den optimalen Zeitpunkt zur Beendigung und Wiederaufnahme von Therapien mit DMARDs fehlten, wobei die meiste Evidenz auf Expertenmeinungen beschränkt waren. Sie stammten von

• Beobachtungsstudien

• Fall-Kontroll-Studien, und

• Metaanalysen.¹

Daten zu JAK-Inhibitoren waren in der Übersicht nicht enthalten, allerdings wurde vorgeschlagen, dass im Falle des JAK-Inhibitors Tofacitinib die pharmakologische Halbwertszeit berücksichtigt werden sollte, um das Infektionsrisiko zu minimieren.¹

Härle 2010

Härle und Mitarbeiter untersuchten die veröffentlichten Daten, die für konventionelle und biologische DMARDs verfügbar waren, und beschrieben einen Ansatz zur Begrenzung des Infektionsrisikos unter Vermeidung inflammatorischer Exazerbationen.²

Die Autoren wiesen darauf hin, dass randomisierte kontrollierten Studien fehlen und damit auch ein evidenzbasierter Ansatz für den Einsatz von DMARDs im Rahmen von Operationen.²

JAK Inhibitoren wurden nicht angesprochen.²

Referenzen

1. Goodman SM. Rheumatoid arthritis: Perioperative management of biologics and DMARDs. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2015;44(6):627-632. http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2015.01.008

2. Härle P, Straub RH, Fleck M. Perioperative management of immunosuppression in rheumatic diseases--what to do? Rheumatol Int. 2010;30(8):999-1004. http://dx.doi.org/10.1007/s00296-009-1323-7

3. Bombardier C, Hazlewood GS, Akhavan P, et al. Canadian Rheumatology Association recommendations for the pharmacological management of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: part II safety. J Rheumatol. 2012;39(8):1583-1602. http://dx.doi.org/10.3899/jrheum.120165

4. Data on file, Eli Lilly and Company and/or one of its subsidiaries.

5. Olumiant [Fachinformation]. Eli Lilly Nederland B.V., Niederlande.

6. Ledingham J, Deighton C; British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. Update on the British Society for Rheumatology guidelines for prescribing TNFalpha blockers in adults with rheumatoid arthritis (update of previous guidelines of April 2001). Rheumatology (Oxford). 2005;44(2):157-163. http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/keh464

7. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008;59(6):762-784. http://dx.doi.org/10.1002/art.23721

8. Ledingham J, Gullick N, Irving K, et al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guideline for the prescription and monitoring of non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford). 2017;56(6):865-868. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kew479

9. Goodman SM, Springer B, Guyatt G, et al. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(8):1111-1124. http://dx.doi.org/10.1002/acr.23274

10. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2009;54:e13–118. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.07.010

11. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9^th ed. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(suppl 2):e278S-325S. https://doi.org/10.1378/chest.11-2404

12. Holroyd CR, Seth R, Bukhari M, et al. The British Society for Rheumatology biologic DMARD safety guidelines in inflammatory arthritis-Executive summary. Rheumatology (Oxford). 2019;58(2):220-226. https://doi.org/10.1093/rheumatology/key207

13. The German Society of Rheumatology (DGRh): Monitoring sheets for therapies approved in Germany - website. https://dgrh.de/Start/Versorgung/Therapieüberwachung/Therapieüberwachungsbögen.html. Accessed June 20, 2019.

14. Baker JF, George MD. Prevention of Infection in the Perioperative Setting in Patients with Rheumatic Disease Treated with Immunosuppression. Curr Rheumatol Rep. 2019;21:17. https://doi.org/10.1007/s11926-019-0812-2

Glossar

AAHKS = American College of Rheumatology (ACR)/American Association of Hip and Knee Surgeons

ACR = American College of Rheumatology

BARI = Baricitinib

DGRh = Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

DMARD = disease-modifying antirheumatic drug; krankheitsmodifizierenden Antirheumatika

JAK = Januskinase

RA = rheumatoide Arthritis

TKA = total knee arthroplasty

THA = total hip arthroplasty